■　気管支喘息　（ぜんそく教室テキスト）　−家庭でのコントロールのために−
目次

  1. はじめに
  2. 喘息ってどんな病気？
    1. 喘息とは
    2. 喘息の症状
    3. 発作の原因・誘因
    4. 病型
    5. 気管支の慢性の炎症と気道過敏性
    6. アトピー素因
    7. アレルギーの検査
    8. 喘息児の予後：喘息は治るのか？
  3. 治療の目標
    1. 考え方
    2. 喘息治療の要点
    3. 喘息治療の目標
    4. 喘息の管理・治療
  4. 発作のときの対処法
  5. 喘息の薬の知識
    1. 発作改善薬
      1. 気管支拡張剤
        1. テオフィリン
        2. β刺激薬
      2. その他の補助的な薬
        1. 去痰剤
        2. 鎮咳剤，抗ヒスタミン剤
        3. 抗生物質
    2. コントロール薬
      1. 吸入抗アレルギー薬
      2. 経口抗アレルギー薬
      3. 吸入ステロイド薬
      4. その他のコントロール薬
      5. 注意
      6. どうして薬を続けられないのか？
  6. 発作のないときの管理
    1. 薬物療法
    2. 環境調整
      1. 家庭環境
      2. 学校や幼稚園の環境
      3. 大気汚染
    3. 喘息児の日常生活
      1. 家庭
      2. 学校・幼稚園
      3. 行事（運動会，修学旅行など）
    4. 体をきたえる
      1. 目的
      2. スポーツ
        1. 運動誘発性喘息（EIA）
        2. 水泳
        3. その他の運動
      3. 冷水浴
      4. その他の鍛錬法
    5. 心理療法
  7. 喘息のセルフ・ケア
    1. 喘息日記
    2. ピークフローによるモニタリング
      1. ピークフローとは？
      2. 目的
      3. ピークフローメーター
      4. 測定の仕方
      5. ピークフローのゾーン化
    3. 自宅での吸入療法
      1. 意義
      2. 使い方と注意
        1. インタール
        2. メプチン
        3. ベコタイド
  8. 推薦書
  9. おわりに
  1. はじめに
    　喘息は子どもの慢性の病気の中で最も多く，小児の5%が喘息で日本に約150万人の小児の喘息患者がいると言われています．喘息は発作をくり返しながら大きくなる病気ですが，発作のないときにはついサボってしまい忘れた頃に発作を起こすことになりがちです．喘息を治していくためには，発作のない良い状態を長く続けていくことが大切になります．喘息は我慢して治す病気ではありません．このパンフレットには喘息のお子さんを持つご両親に知っておいてほしい喘息の治療と管理のエッセンスを詰め込んでおきました．さらに詳しいことは，ぜんそく教室や推薦書などで補ってもらえれば思います．
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  2. 喘息ってどんな病気？　
    1. 喘息とは
      1. 気管支喘息（以下喘息と略す）は，発作性にヒューヒューした喘鳴を伴う呼吸困難をくり返す病気です．発作のないときでも，気管支の「慢性の炎症」が続いて「気管支が過敏な状態（気道過敏性）」にあり，発作のときには気管支の平滑筋が収縮して気道が狭くなり，さらに粘膜のむくみや痰の増加も加わって呼吸が苦しくなります．
      2. 喘息性気管支炎とは
        1. 喘息性気管支炎（喘息様気管支炎）は，ウイルスや細菌感染などに伴って痰が多くなり気管支が狭くなって喘息のようにゼーゼーすることをくり返す病態のことを言います．3-4歳を過ぎて大きくなると軽快していきます．
        2. 乳幼児期の喘息の場合も風邪がきっかけで発作が起きることが多いので，長い間経過を観察したりアレルギーの検査をしたりしないと区別できません．
        3. 喘息性気管支炎の治療は急性期は喘息とほとんど同じですが，予防的治療はあまり重要ではありません．
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    2. 喘息の症状
      1. 夜から朝方にかけて痰のからんだ咳が続くのが軽い発作のときの特徴です．グズグスした鼻みずを伴うときにはアレルギー性鼻炎を合併している可能性があります．症状が進んでくると，息を吐き出しにくくなって苦しくなり，日中も痰がからんで咳込んできます．外から聞いてヒューヒュー・ゼーセーした音が聞こえるようになる頃には，発作はすでにかなり進行した状態になっています．
      2. 発作の程度
        　呼吸の状態生活の状態
        遊び睡眠機嫌食事
        小発作軽い喘鳴があり，軽い陥没呼吸を伴うこともある普通普通普通に話をする普通
        中発作明らかな喘鳴と陥没呼吸，呼吸困難を認めるやや困難ときどき目を覚ますやや不良
        話しかければ返事をする        		やや不良
        大発作著明な喘鳴，呼吸困難，起坐呼吸を呈し，ときにチアノーゼを認める不能またはそれに近い状態不能またはそれに近い状態不良
        話しかけても返事ができない        		不良またはそれに近い状態

      3. 小児気管支喘息の重症度
        　発作の程度
        大発作中発作小発作
        発作の頻度１年に数回以内中等症軽症軽症
        ６か月に数回重症中等症軽症
        １か月に数回重症重症中等症
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    3. 発作の原因・誘因
      1. アレルギー
        1. 小児の喘息の多くにアレルギー反応の関与が認められます．喘息児の90%はダニアレルギーで，その他にネコなどの動物の毛やフケ，カビや花粉などに反応がある場合もあります．食物アレルギーにより喘息の発作を起こすことは稀です．
        2. アレルギー反応を引き起こす物質をアレルゲンといいます．
      2. 発作の誘因・増悪因子
        1. アレルゲン以外にも，天候（台風や前線の通過），運動，煙や化学物質，ストレスなど様々な因子が発作の引き金（誘因）になり得ます．この誘因はその子によって異なりますので，何がいつも誘因になっているのかを知ることは喘息のコントロールの第一歩となります．
        2. 乳幼児で最も多い誘因は風邪などの感染症です．
        （図）
      3. 全ての誘因をなくすことは不可能ですので，発作をおこしにくくする身体の側の要因（＝気道過敏性の改善）も非常に重要になります．
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    4. 病型
      1. アトピー型：外来抗原に特異的なIgE抗体を証明し得るもの
      2. 非アトピー型：外来抗原に特異的なIgE抗体を証明し得ないもの

    5. 気管支の慢性の炎症と気道過敏性
      1. 気道の炎症（図）
      2. 気道過敏性
        1. 大発作→4週間
        2. 中発作→2週間
        3. 小発作→1週間

    6. アトピー素因
      1. 患者自身や両親，兄弟，祖父母や近い親戚に気管支喘息，アトピー性皮膚炎，アレルギー性鼻炎，アレルギー性結膜炎などをもっている人がいる場合，アトピー素因があると表現します．
      2. ただし，成人の花粉症は非常に多いので，花粉症単独の場合はあまり強いアトピー素因とは考えないようにしています．

    7. アレルギーの検査
      1. 非特異的IgE（RIST）
        1. 正常値：年齢と共に上昇する
      2. 特異的IgE（RAST）
        1. スコア：0〜6
        2. スコア2以上で陽性と判断
      3. その他の検査：当院では行っていない
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    8. 喘息児の予後：喘息は治るのか？
      1. アレルギー・マーチ
        1. 乳幼児期から大きくなるにつれて，アトピー性皮膚炎→気管支喘息→アレルギー性鼻炎・アレルギー性結膜炎・蕁麻疹といったアレルギー性疾患を次々に引き起こしていくことをアレルギー・マーチと呼んでいます．
        2. かといって，みんながアレルギー・マーチを引き起こすわけではありません．
      2. 子どもの喘息は大きくなれば治ると考えられていましたが，発作を起こさなくなる状態（寛解）になるのは50〜70%程度ということがわかってきました．
      3. 寛解になる年齢は軽症の子ほど早く，重症の子ほど遅くなります．平均的には小学校中学年〜高学年が目安になります．
      4. 思春期にコントロールが悪くなったり，寛解していたものが成人になってぶり返したりすることも少なくありません．
      5. 喘息で毎年5000人前後の方が亡くなっています．中高年の方が多いのですが，思春期〜若年成人の喘息死は減っておらず社会的にも見逃せない問題です．
      6. コントロールが良好な状態を続けること（＝ゼロ・レベル作戦）でより治りやすくなり，逆に発作を何回もくり返している子ほど治りにくくなるという悪循環をたどります．
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  3. 治療の目標
    1. 考え方
      1. 発作の度に通って治めるやり方から，発作をおこさないようにコントロールする治療法へ
      2. そのためには，患者や家族が十分な知識を持つことが必要

    2. 喘息治療の要点
      1. 個々の発作の治療と長期的な治療の違いを理解して管理する
      2. 環境整備などの原因対策をとる
      3. 医療機関，家庭，そしてこどもの社会生活（保育施設から学校まで）の三者の連携をとる
      4. →患児のＱＯＬ（quality of life）向上

    3. 喘息治療の目標
      （International Pediatric Asthma Concensus Group : 1992）
      1. 日常生活やスポーツで普通の生活が可能となる
      2. 学校を欠席しない
      3. 昼夜を通して症状がない
      4. ピークフローで1日の変動がない
      5. β刺激剤の必要が少ない（2〜3日に1回程度）
      6. 治療薬の副作用がない
      7. 成長発達に影響がない

    4. 喘息の管理・治療
      1. 薬物療法
      2. 環境調整
      3. 身体鍛錬
      4. 客観的指標によるモニタリング
      5. セルフケアのための患者教育
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  4. 発作のときの対処法
    1. 発作の初期症状をつかむ
      1. 咳，鼻みず，くしゃみなど
      2. 風邪のひきはじめと区別がつかない→発作として対処
    2. あわてずに，早めの対処を心がける（＝初期消火）
    3. 安静，上体挙上
    4. 水分補給（少量ずつ），腹式呼吸，排痰
      1. 腹式呼吸の練習方法
        1. あお向けに寝てベルトをゆるめ，おなかを楽にします
        2. おなかの前で手を組んで，吸うときにおなかを膨らませ，吐くときにおなかがへこむようにします
        3. 胸はできるだけ動かさないようにします．片手を胸の上においても構いません
        4. 吸うときは鼻から，吐くときは口をすぼめてゆっくりと口笛を吹くようにして吐きます
      2. 排痰法（「アレルギー疾患治療ガイドライン」より）
        1. ゆっくりと，深い腹式呼吸を20回程度くり返す
        2. 最後に，大きく息を吸い込んでから，一気に咳をして痰を出す
        3. 「咳と鼻みず」のパンフレットもご覧下さい
    5. 発作の状態を観察する
    6. ピークフロー測定（指示されている場合）
    7. 対症薬（指示されているもの）
      1. 吸入β刺激薬
      2. 経口β刺激薬，テオフィリン
    8. 受診するかどうか判断
      1. 中発作以上→連絡の上すぐ受診
      2. 上記の処置で改善乏しいとき→我慢させないで連絡の上受診
      3. 迷ったら→連絡して受診した方が良い
      4. 大発作→救急車で酸素を使いながら救急病院へ（落ちついたら連絡下さい）
        1. 現在服用中の薬のリストを忘れずに（治療に必要）
    9. 学校・幼稚園は→お母さんと本人の判断で
    10. お風呂は→「病気のときのお風呂」のパンフレットをご覧下さい
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  5. 喘息の薬の知識
    1. 発作改善薬
      1. 気管支拡張剤
        1. テオフィリン
          1. 徐放製剤：テオドールドライシロップ，錠50，100，200
          2. アミノフィリン
            1. 坐薬：アルビナ50，100
            2. 点滴：ネオフィリン
          3. 注意
            1. テオドールはゆっくり溶けて吸収されるようになっているため，効果が出てくるまで時間がかかります．症状がある時には毎日12時間毎に欠かさず飲み続ける必要があります
            2. テオフィリンの吸収・代謝には個人差があり，併用薬剤やウイルス感染などによっても変化します
            3. テオフィリンの主な副作用は，頭痛，嘔気・嘔吐，痙攣です
            4. 長期間毎日服用して症状をコントロールするやり方をRTC療法といいます
            5. 安全に長期間使うためには血中濃度のモニタリングが必要になります
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        2. β刺激薬
          1. 吸入：メプチン吸入液，メプチンキッドエアー（MDI）
          2. 経口：メプチンシロップ，顆粒，錠（ミニ），スピロペント
          3. 注意
            1. 交感神経を刺激して気管支を拡張させる薬です．
            2. 吸入薬は適度に用いれば発作の時に楽にすごせる良い薬ですが，過度に頼って使いすぎると不整脈などの危険な副作用が出ることがあります
            3. 吸入薬の効果は一時的ですので，他の経口薬と組み合わせて使う必要があります
            4. 経口のβ刺激薬で動悸や手指の振戦（ふるえ）などがみられる場合があります
      2. その他の補助的な薬
        1. 去痰剤：ムコダイン，ムコソルバン
          1. 痰が出て切れてくる時期に使います
          2. 副作用は特にありません
        2. 鎮咳剤：アスベリン，抗ヒスタミン剤：タベジール，テルギンG
          1. これらの薬は，発作の段階によっては使わない方が良い場合があります
        3. 抗生物質：セフゾン，メイアクト，ケフラール，トミロン，クラリスなど
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    2. コントロール薬
      1. 吸入抗アレルギー薬
        1. DSCG：インタール吸入液，エアロゾル
          1. 小児の喘息コントロール薬の第一選択です
          2. 効果は経口の抗アレルギー薬より確実です
          3. 副作用はありません．最も安全に使える薬です
      2. 経口抗アレルギー薬
        1. 抗ヒスタミン作用のあるもの：ザジテンなど
          1. 眠気が生じる場合があります
          2. 主にアトピー性皮膚炎などを合併しているときに使います
        2. 抗ヒスタミン作用のないもの：アレギサールなど
      3. 吸入ステロイド薬
        1. プロピオン酸ベクロメタゾン（BDI）：ベコダイド50インヘラー
          1. 成人の喘息コントロール薬の第一選択です
          2. 小児では中等症〜重症の児に主に使われています
      4. その他のコントロール薬
        1. 漢方薬：柴朴湯，小青竜湯など
        2. 減感作療法：効果が不定で負担も大きいので行っておりません
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      5. 注意
        1. コントロール薬は発作のない時に毎日継続していくことで発作を起きにくくします
        2. すでにおこっている発作を抑える作用はほとんどありません
        3. 経口抗アレルギー薬の場合，効果が現れてくるまでに2〜4週間以上かかります
        4. インタールやベコタイドの場合は1週間程度で効果がみられてくるはずです
        5. インタールとベコタイドは炎症を抑える作用があるので抗炎症薬とも呼ばれます
      6. どうして薬を続けられないのか？
        1. うっかり忘れる
        2. 自己判断で中止する（症状が落ちついている）
        3. 副作用が心配
        4. 薬の管理に関して親・祖父母と何人もが関与している
        5. 学校や幼稚園に持っていきにくい
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  6. 発作のないときの管理
    1. 薬物療法
      1. コントロール薬を毎日継続する
      2. 定期的に受診してその時のその状態における治療方針を確認する
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    2. 環境調整
      1. 家庭環境
        1. ダニ・カビ
          1. ダニは暖かくて（20〜25℃）湿度が高く（80%以上）エサのある環境で繁殖します
          2. ですから，ダニ・カビ対策は通気をよくして掃除をまめにすることが基本です
          3. ダニ・カビ対策のパンフレットは別にお渡ししています
        2. 布団・寝具
          1. 枕：ソバガラは厳禁，小さなプラスチックのパイプのものか，タオルを巻いて枕にする
          2. 布団：羽毛・羊毛は良くない．パイプベッドは通気の点でおすすめできる
          3. 天気の良いに日には日光に当てて干し，掃除機をかけて吸い取る
          4. 布団カバー，シーツ，タオルケット：こまめに洗濯を
          5. 防ダニ布団・カバー：普通の布団の掃除をがんばる手間を考えると，費用の面を差し引いてもお勧めできる．ただし，製品の選択に注意が必要．
        3. 室内の環境
          1. 喘息児にタバコは厳禁です
          2. カーペットはダニの巣です．畳の上にカーペットを敷くのは最も悪いやり方です
          3. ソファ，クッション，ぬいぐるみはできるだけ減らす
          4. 掃除機：排気に注意．布団掃除用のローラーもおすすめ
          5. ファンヒーターよりもFF式を．パネルヒーターや床暖房が理想的
          6. エアコンのフィルターの掃除を定期的に
          7. 除湿器はOK．加湿器はおすすめできない（乾燥期で痰の切れが悪いときは可）
          8. ネコ・イヌ・小鳥などのペットは飼わない
          9. 熱帯魚や金魚，カメなどは構わない
          10. 建物の建材や接着剤から出るホルムアルデヒドが問題になる場合もあります
      2. 学校や幼稚園の環境
        2. 掃除のときはマスクをしたり，外の当番にしてもらったりします
        3. 動物の飼育係ははずしてもらいます
      3. 大気汚染：車，工場，煙，花火，線香など：避けられるものはさける
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    3. 喘息児の日常生活
      1. 家庭
        1. 規則正しい生活で偏った食生活にならないように心がける
        2. 定期的な運動（下記）
      2. 学校・幼稚園
        1. 症状のないときには制限はせず他の子と全く同じ学校生活を
        2. 学校での対処法などについて連絡しあって理解してもらう
      3. 行事（運動会，修学旅行など）
        1. 普段のコントロールを良くすることが一番の対策
        2. 無理なスケジュールによる過労やストレス，睡眠不足，興奮しすぎなどに注意
        3. 薬（予防薬，発作止め）を必要な分必ず持ち歩く
        4. 吸入β刺激薬を臨時に処方する
        5. 旅行先の部屋・寝具について対策を
          1. 枕投げはダメ
        6. 救急病院を調べておく．薬のリストを忘れずに
        7. 必要な場合は紹介状を持たせます
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    4. 体をきたえる
      1. 目的
        1. 自律神経を刺激しストレスに強くなる
        2. 運動を続けることで症状を起こさずに運動が可能なレベルを高め，心肺機能を強化する
        3. 運動を行うことで自信をつけ，治療に対して前向きに取り組む気持ちを高める
      2. スポーツ
        1. 運動誘発性喘息（EIA）
          1. しくみ
            1. 冷気
            2. 乾燥した空気
            3. 自律神経
          2. 予防
            1. 15〜30分前に予防薬（インタールエアロゾル2puff）
            2. 十分なウォーミングアップ
            3. インターバル運動を取り入れる
            4. マスクの使用
            5. 吸入β刺激薬の使用（運動前，運動後）（メプチンキッドエアー2puff）
        2. 水泳：喘息児に最もおすすめできるスポーツは水泳です
          1. EIAをおこしにくい（高温，高湿度）
          2. 心肺機能の強化
        3. その他の運動
          1. 好きなスポーツを選んで良い
      3. 冷水浴
        1. 皮膚に対するストレスを与えることにより，風邪をひきにくくなるなどストレスに強くなることを目的とする
        2. やり方
          1. 親と一緒に，最初はぬるめから
          2. お風呂上がりに何杯かずつ
          3. 無理強いは禁物
      4. その他の鍛錬法
        1. 薄着
        2. 冷水摩擦，乾布摩擦（アトピー性皮膚炎の子は不可），喘息体操，腹式呼吸，座禅，ヨガ，声楽・吹奏楽など
        3. 長期入院療法による規則正しい生活と運動，サマーキャンプ

    5. 心理療法：当院では行っていない　目次　←　→

  7. 喘息のセルフ・ケア
    1. 喘息日記
      1. ピークフローを測れない乳幼児のセルフ・ケアは日記に記入することからスタート
      2. 目的
        1. セルフ・ケア，治療の励みに
        2. 診察時の情報伝達
        3. 誘因・増悪因子の発見・対策
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    2. ピークフローによるモニタリング
      1. ピークフローとは？
        1. 吐き出す息の最大流速（スピード）
        2. 気道過敏性や発作の程度と相関する
        3. 6歳以上の小児で測定可能
      2. 目的
        1. セルフ・ケア
        2. 発作のごく初期の段階で低下しだすため早期の対処ができる
        3. 治療効果の客観的判定と治療・管理のステップアップ／ステップダウン
      3. ピークフローメーター
        1. 携帯型ピークフローメーター：3000円程度
        2. 機種：ミニライト，アセス，パーソナルベスト，デビルビス，他
        3. 常に同じ型のものを使う必要がある
      4. 測定の仕方
        1. 目盛りがゼロにあることを確認する
        2. 測定は立位で行う
        3. 深吸気を行う
        4. ピークフローメーターを口の中に入れ，マウスピースの周囲から空気がもれないよう唇をしっかり閉じる
        5. できるだけ，強く，速く呼出する（スパイロメトリーのような長い時間の呼出は不必要）
        6. 測定した値を書きとめておく
        7. 測定を３回繰り返す
        8. ３回の測定値の中の最大値を喘息日記に記録する（グラフも）
        9. β刺激剤の吸入をした場合はその前後で測定して記録する
      5. ピークフローのゾーン化
        1. 基準：自己最高値または予測値のどちらか
        2. 測定：朝と夕方
        3. グリーンゾーン（個人最高値の80-100%）：すべて正常
          1. ルーチンの治療を行う
          2. 長期治療時は，投薬量の減量の可能性を示唆
        4. イエローゾーン（50-80%）：注意信号
          1. 急性増悪を起こしている可能性あり
          2. 一時的に投薬量を増やす必要性
          3. .喘息が十分にコントロールされていない可能性：薬の維持量の増量を考える
        5. レッドゾーン（50%以下）：危険信号
          1. 気管支拡張薬を使用→グリーンまたはイエローゾーンに戻らなければ連絡（受診）
          2. 急速に発作が増悪したことがある患者に対しては許容範囲をもっと狭く設定することもある（たとえば，グリーンゾーンを90-100%とする）
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    3. 自宅での吸入療法
      1. 意義
        1. 気管支に直接作用する：全身的影響は最小限
        2. β刺激薬の吸入は発作時の第一選択
          1. 発作時の対処法を持つことで安心感も得られる
          2. 十分な抗炎症薬を使わずにβ刺激薬の吸入に頼ることは厳禁
        3. セルフ・ケア
      2. 使い方と注意
        1. インタール
          1. 抗炎症作用やアレルギー反応をおこす化学伝達物質の遊離を抑える作用があります
          2. 重症よりも軽症の児に効果があり，アトピー型でも非アトピー型でも使えます
          3. 運動誘発性喘息を予防する効果もあります
          4. 特別な副作用はありません
        2. メプチン
          1. 効果は5分程度であらわれてきます
          2. 1回2吸入，1晩に2〜3回程度までは使用できます
          3. それ以上必要な場合には早めに受診するようにして下さい
          4. 吸入液の場合，発作時に乳児0.1ml，幼児0.2ml，年長児0.3mlをインタールやビソルボンまたは生理食塩水に混じて吸入します．回数は同じように1晩に2〜3回程度までとします
        3. ベコタイド
          1. 炎症を抑える作用があり，成人喘息の第一選択薬です
          2. 小児でも中等症以上で持続的な症状がありインタールでコントロールしきれない場合はおすすめできます
          3. 主な副作用は，のどのイガイガ感，声のかすれ，口の中のカンジダ症です
          4. スペーサー（ボルマチック，エアロチャンバーなど）を使うことで，効果を高め副作用を減らすことができます
          5. 吸入後はうがいを忘れてはいけません
          6. 全身的な副作用はほとんどありませんが，小児で長期間使う場合は定期的なチェックが必要になります
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  8. 推薦書
    「小児ぜんそくを治す本」　山本　淳　主婦と生活社　1100円

  9. おわりに
    　喘息は決してめずらしい病気ではありません．子どもが喘息だからといって悲観したり過保護になったりする必要はありませんが，逆に甘くみてコントロールを悪くすることのないように気をつけて下さい．喘息は学ぶ程良くコントロールできる病気です．わからないことがあったら次に受診したときにおたずね下さい．
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